La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica, recidivante y de evolución variable, determinada por factores genéticos, inmunológicos y ambientales.
Afecta principalmente la piel , semimucosas y uñas ; otros órganos pueden estar comprometidos, como las articulaciones, hecho que muchas veces puede influir notoriamente en la calidad de vida de los pacientes.
La extensión en piel, la severidad, el compromiso articular y la forma clínica pueden presentarse de modo diferente y el espectro clínico varía de formas muy leves a severas y realmente graves.
La gravedad y severidad de la enfermedad son consecuencia en cada caso , de la combinación de los factores determinantes ya mencionados.
TRATAMIENTO TÓPICO
Se utiliza en los casos leves , con el objetivo de controlar la inflamación y la respuesta inmune
Las drogas que se utilizan actualmente son: los corticoides, análogos de la vitamina D3, el ácido salicílico, el coaltar y los retinoides tópicos (tazarotene)
TRATAMIENTOS SISTÉMICOS
En los casos más severos, con poca respuesta al tratamiento tópico, con formas de expresión más extensas se puede recurrir a otras alternativas terapéuticas
1) Fototerapia. Foroquimioterapia
Consiste en el uso de radiación ultravioleta ( RUV) , sola o combinada con un fotosensibilizante (psoraleno). Actúa suprimiendo la síntesis de ADN .
Se utiliza cuando la psoriasis compromete más del 30% de la superficie corporal.
- PUVA, es la combinación de psoraleno (8-mop) y radiación UVA (320-400 nm) .
-UVB de banda angosta ( 320-315 nm)
-UVB de banda ancha ( 290-320 nm)
Ambos se utilizan sin fotosensibilizante .
Son métodos bien tolerados, con menos riesgo que otros tratamientos sistémicos. Pueden combinarse con retinoides en formas escamocostrosas.
Helioterapia: indicación de toma de sol natural con las respectivas precauciones, siempre progresivo y con fotoprotectores en la piel; evitando los horarios de 10.30 a 15.30 hs.
2) Retinoides
Acitretin es un retinoide sitético derivado de la síntesis de la vitaminaA, que controla la hiperproliferación de los queratinocitos,además aumenta la hipersensibilidad retardada y restablece la población de las células de Langherans.
Se utiliza por periodos variables en dosis de 0,5-1mg/k/día.
Efectos adversos: teratogénico, puede originar signos de hipervitaminosis A, hiperlipoproteinemia y hepatotoxicidad.
3) Metrotextato
Citostático antagonista del ácido fólico que inhibe la fase S del ciclo de división celular.
Primer opción de tratamiento quimioterápico de mucha utilidad en casos severos especialmente con compromiso articular o formas artopáticas puras, que suelen ser progresivas e invalidantes.
La dosis es entre 7,5-25 mg/ semana, por vía oral, junto con ácido fólico.
Es fundamental el control previo y durante el tratamiento de la función hepática, la mielosupresión y la fibrosis pulmonar. Es importante el seguimiento clínico, evaluación, tolerancia y respuesta de cada caso particular.
4) Ciclosporina
Inmunosupresor que bloquea la formación de un factor dependiente de la calcineurina necesario para la proliferación de los linfocitos T.
Se usa en formas extensas y refractarias a otros tratamientos, en dosis de 2,5 - 5 mg/k/día, con una dosis máxima de 15mg/día.
Efectos adversosposibles: hipertensión arterial, hipertrofia gingival, compromiso renal y hepatotoxicidad . Es fundamental el control de la función renal y la tolerancia y respuesta terapéutica.
OTRAS OPCIONES TERAPÉUTICAS
La complejidad de la fisiopatología de la psoriasis, la variabilidad de la expresión clínica, la poca respuesta a algunos tratamientos , son factores que hacen muchas veces difícil el manejo de los pacientes y crean la necesidad de nuevas opciones terapéuticas
El correcto manejo de los tratamientos en forma combinada y /o secuencial, y el conocimiento de las novedades de tratamiento son un desafío permanente para el dermatólogo.
BIOLÓGICOS
Los nuevos agentes terapéuticos llamados "biológicos", son un grupo de inmunomoduladores específicos diseñados por biotecnología, que permiten controlar la enfermedad, en los casos mas severos y recalcitrantes o que no responden a las terapéuticas más convencionales.
Estos biológicos son anticuerpos monoclonales que intentan frenar de modo "inteligente", puntos clave dentro de la compleja fisiopatología e inmunología de la misma.
Anti-TNF
Son anticuerpos anti factor de necrosis tumoral. Se utilizan con extrema precaución, descatando todos los posibles focos ocultos de infección y evitando reactivación de procesos granulomatosos ocultos. A pezar de no ser curativos, sino que controlan o remiten transitoriamente la enfermedad , representan los grandes avances terapéuticos de los últimos años.
Infliximab:
Anticuerpo monoclonal con alta afinidad por las formas solubles transmembranosas de TNF alfa, y citotóxico de células que expresan TNF alfa. No compromete el recuento linfocitario y es de acción rápida
Se aplica endovenoso lento, durante 2 a 3 hs., en dosis de 5mg/k/dosis, en forma secuencial, semanas 0,2,6 y luego cada 2 meses ( periodo de inducción y luego de mantenimiento).
Efectos adversos: hipertensión arterial, agravamiento de la insuficiencia cardíaca.
En forma aguda: hipotensión, urticaria, vómitos.
Previo al tratamiento se debe solicitar estudio de laboratorio, PPD y Rx. de tórax.
No se usa en el embarazo ni en pacientes con infecciones ocultas o crónicas. Evitar vacunas durante el tratamiento.
Etanercept:
Proteína de fusión compuesta por las fracciones Fc de la IgG1 y el dominio P 75 del receptor TNF alfa, lo que inhibe competitivamente este factor
Se aplica en forma subcutánea en dosis de 25mg/dosis dos veces por semana.
Efectos adversos: pancitopenia, agravamiento de insuficiencia cardíaca previa , infecciones, trastornos neurológicos.
Contraindicado en pacientes con infecciones crónicas o recurrentes. No vacunar con agentes vivos durante el tratamiento. Puede administrarse junto al metrotexato.
Antilinfocitos T
Efalizumab:
Anticuerpo monoclonal humanizado contra la molécula CD11a de la superficie de los linfocitosT. Tiene indicación en psoriasis en placas extendidas.
Se utiliza en una dosis subcutánea semanal de 0,7mg/k/dosis, seguido de 11 dosis semanales de 1mg/k/dosis.
Efectos adversos: puede producir en forma aguda fiebre, escalofríos, cefalea, náuseas y vómitos.
El principal efecto posible es la tombocitopenia, por lo que se debe realizar un recuento frecuente de las plaquetas. No se recomienda su uso junto a otros inmunosupresores ni vacunación concomitante.
Alefacept
Proteina de fusión de fragmentos Lfa3 e IgG1 que se une a los receptores CD2 de linfocitos T de memoria, bloqueando la presentación antigénica y subsiguiente proliferación clonal y activación linfocitaria.
Se administra en ciclos de 15 mg/ semanal intramuscular durante 12 semanas.
Efectos adversos: linfopenia, infecciones, mialgias y prurito. Tiene baja incidencia de malignidad en piel y es necesario un recuento semanal de linfocitos y CD4.
DRA MARIA ANTONIA BARQUIN
MN 66.160
MÉDICA DERMATÓLOGA UNIVERSITARIA- UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
-DOCENTE AUTORIZADA EN DERMATOLOGÍA UBA
-DOCENTE AUXILIAR EN DERMATOLOGÍA USAL
-MIEMBRO TITULAR DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE DERMATOLOGÍA (EX MIEMBRO DE CD)
- MIEMBRO TITULAR DE CILAD, ( COLEGIO IBEROLATINOAMERICANO DE DERMATOLOGÍA )
-MEDICA DE PLANTA DEL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL FRANCES DE BS.AS.
